Informace a rady k fyziologii stárnutí

Nebezpečný cholesterol

Z předchozí kapitoly už víme, že cholesterol má zásadní význam pro správnou funkci každé živočišné buňky. Ale současně je už dlouho známá jeho souvislost se vznikem a rozvojem aterosklerózy a jejími důsledky - kardiovaskulárními chorobami. Ty jsou druhou nejčastější příčinou smrti nejen v naší populaci, ale i ve vyspělých státech Evropy a USA, kde je rovněž příčinou více než 50% všech úmrtí. Tento nárůst trvá od konce 20. století.

Jaká je souvislost CH a aterosklerózy?

Ateroskleróza byla dříve považována za prosté zanášení tepen cholesterolem, jehož ukládání do stěn středních a velkých tepen (arterií) mohlo vést až k jejich úplnému uzávěru. Dnes je ateroskleróza chápána jako  "komplexní, proměnlivá kombinace změn vnitřní stěny arterií, do níž se ukládají lipidy". Tím se spouští kaskáda pochodů (původně vlastně opravných), které ve svých důsledcích mohou vést k omezení až úplnému přerušení krevního průtoku v postižené oblasti. Z klinického hlediska je nejzávažnější postižení věnčitých tepen srdce, a tepen zásobujících mozek, s finálními klinickými projevy, jimiž jsou infarkt myokardu či mozková mrtvice. Výzkum dnes pokročil tak daleko, že ateroskleróza je charakterizována jako  "plíživé, multifaktoriální onemocnění, které začíná v mladém věku, ale jehož důsledky se projeví (většinou) až v dospělosti". .

Jaké jsou předpoklady vzniku a rozvoje aterosklerózy?

  1. Lipidová teorie považuje za primární poruchu metabolizmu lipidů, která vede ke zvýšené koncentraci LDL v krevním séru, s následným poškozením vnitřní vrstvy stěny tepen, tzv. endotelu. Poškozeným endotelem pak pronikají částice LDL do stěny tepny.
  2. Teorie chronického poškození endotelu různými vlivy
    • fyzikálními, např. vysokým krevním tlakem
    • chemickými: vysoká koncentrace LDL, zvýšený homocystein, kouření, a také zvýšený krevní cukr (diabetes)
    • biologickými: bakterie, viry a stárnutí
    • toxiny, např. cytostatika.
Vidíme však, že společným jmenovatelem obou teorií je endotel: v první teorii je poškozován vysokým LDL - cholesterolem, druhá teorie činí zodpovědnými i další vlivy, které endotel poškozují, a ten je pak pro LDL propustnější.

Ale rovnocenný podíl na aterogenezi má vliv genetický, vliv vrozené dispozice, k němuž patří také vliv věku a pohlaví. Od 50. - 60. roku tento vliv převažuje. Ženy do klimakteria jsou vůči ateroskleróze odolnější, chrání je estrogeny. (Genetika, ateroskleróza, infarkt myokardu - kde jsme, jaké jsou výhledy? ).
Vrozené dispozice k tomuto onemocnění dokazují studie na identických (jednovaječných) dvojčatech: předčasný infarkt myokardu u jednoho dvojčete zvyšuje 8x riziko infarktu u druhého dvojčete. U neidentických (dvouvaječných) dětí je toto riziko 4násobné. Genetické faktory se mohou uplatňovat na téměř všech úrovních (ve všech fázích) aterogenetického procesu. Rozhodují o tom, jak bude endotel odolný vůči výše zmíněným vlivům, a kontrolují vývoj aterosklerotické léze = aterómu, ve všech jeho fázích.

Jak ateroskleróza začíná?

Dnes se považuje za základní podmínku vzniku aterosklerózy  porucha funkce endotelu cév, tzv. dysfunkce endotelu cév.
Endotel je vnitřní výstelka stěny cév, tvořená jedinou vrstvou buněk. Donedávna byla považovaná za inertní, polopropustnou membránu, jejímž úkolem bylo bránit prostupu makromolekul cévní stěnou. Od 80. let minulého století však přibývá poznatků o tom, že buňky této nenápadné membrány mohou produkovat až 25 různých biologicky aktivních látek, ovlivňujících četné, životně důležité funkce v organizmu.
Jejich prostřednictvím normální endotel

  • zajišťuje řízenou propustnost mezi krví a okolními tkáněmi,
  • kontroluje optimální průtok krve cévou. Umí totiž syntetizovat látky jak s mohutným vazodilatačním účinkem, tak i látky s účinkem vazokonstrikčním. V nedotčeném endotelu převažuje vliv vazodilatační, který mírní účinek vazokonstrikčních působků. Ty endotel uvolňuje při setkání s aterogenními proteiny, nebo lipoproteiny, zejména se silně aterogenním oxidovaným LDL. Plná vazokonstrikce převáží až po poškození endotelu,
  • udržuje si dokonale nesmáčivý povrch, a tím
  • brání, resp. neumožňuje tvorbu trombu,
  • degraduje lipidy a vychytává je,
  • významně se podílí na spuštění a pokračování zprvu opravných, později škodlivých zánětlivých reakcí cévní stěny na poškozující vlivy,
  • a další.
To jsou jen ty nejdůležitější funce endotelu. Jimi však zásadně ovlivňuje kardiovaskulární systém. Uvážíme-li rozsah tvorby účinných látek, a fakt, že celková plocha cévního endotelu je odhadována na asi 700m2, pak účinnost tohoto systému je veliká.

Představme si, že na zdravý, nedotčený endotel začnou působit škodlivé vlivy, jichž je celá dlouhá řada: zvýšený LDL, vysoký TK, nikotin (!), určité bakterie a viry, vysoká hladina homocysteinu, cukrovka, a mnohé další. Tyto vlivy chronicky poškozují endotel, vzniká endoteliální dysfunkce, a to je 1. fáze aterogeneze. Genetické faktory - jsou-li přítomné - činí endotel ještě vnímavějším k těmto škodlivým vlivům.

Jak endotel reaguje na působení rizikových faktorů?

Endotel

  • ztrácí svoji schopnost udržovat cévní tonus, a tím i svůj normálně převažující vazodilatační vliv - dochází k zúžení tepny
  • zvyšuje se tendence k trombóze, protože ztrácí svoji nesmáčivost
  • především však umožní snadnější průnik lipoproteinů -hlavně LDL - pod endotel, tj. do hlubších vrstev cévní stěny. I za normálnch okolností LDL vstupuje do cévní stěny a je transportováno do jejích svalových buněk. Nespotřebované LDL je "odklizeno" monocyty (druh bílých krvinek, jejichž fyziologickou úlohou je odstraňovat cizí částice, např. bakterie, či nadbytkové elementy, vč. LDL), které s ním vycestují zpět do cirkulace a odevzdají v játrech. To je fyziologická reakce , jejímž cílem je odstranit nepotřebný cholesterol, který tu nemá co dělat.

  • Pokud v této fázi přestanou působit rizikové faktory, případně zasáhneme-li příslušnou léčbou (např. na snížení cholesterolu, TK, oxidačního stresu), endotelová dysfunkce se může upravit, a prognóza pacientů se zlepší (vzhledem k progresi aterosklerotického procesu a ke vzniku infarktu či mozkové mrtvice).

    V této fázi ještě nemusí být přítomny morfologické změny stěny cévy, nebo jsou hemodynamicky nevýznamné. Přesto však se už může projevovat sklon k zužování cév jako mikrovaskulární angina pectoris nebo přechodná mozková ischémie.

    Následky poškozené funkce endotelu.

    Jestliže však rizikové faktory přetrvávají a přísun LDL pokračuje, přibývají i další odklízecí monocyty, pohlcující LDL, plní se jím, mění se na makrofágy, a když se jím přeplní tak, že už nejsou schopny vycestovat zpět do oběhu, zůstávají pod endotelem jako pěnové buňky. Aktivované endotelové buňky začnou však přitahovat také buňky hladkého svalu, kolagenní vlákna cévní stěny, trombocyty a další krevní buňky. Toto nakupení v stěně pod endotelem způsobuje ztluštění stěny cévy. To je zpočátku kompenzováno rozšířením jejího průsvitu, takže proces je klinicky němý, nebo příznaky jsou nenápadné. Ale endotel je čím dál tím propustnější pro aterogenní lipidy, a postupující hromadění buněčných elementů poškození zvětšuje a rozšiřuje, tvoří se vazivová tkáň, která jako čepička pokrývá lipidové jádro s rozpadlými pěnovými buňkami a vyhřezlým cholesterolem. Vzniká aterómový plát, a tím proces vstupuje do 2. fáze rozvoje aterosklerózy.
    Toto ložisko postupně zmenšuje průsvit cévy, ale arterie se už nemůže dále rozšiřovat, takže průtok krve tímto zúženým místem vázne.
    Pokud je vazivová čepička na povrchu plátu dostatečně tlustá, uvnitř je málo lipidů a hodně vaziva, a jsou přítomné reparativní procesy, mluvíme o stabilním plátu, u něhož nebezpečí uzávěru cévy není tak velké.
    Avšak postupujícím procesem se obsah lipidů zmnožuje, ubývá vaziva, jsou přítomny známky zánětu, čepička se ztenčuje, a plát se stává nestabilním. Hrozí jeho prasknutí, vyhřeznutí cholesterolu, vniknutí krve dovnitř plátu a vznik trombu, který průsvit cévy uzavře. Tím nastane akutní nedostatek kyslíku pro tkáň touto cévou zásobované. Klinicky se to projeví jako infarkt myokardu nebo mozková mrtvice - podle umístění postižené cévy.

    Víme už, že vrozená dispozice (genetický vliv) se podílí na všech fázích aterogenetického procesu. A navíc je to neovlivnitelný faktor. S genetickým vkladem, stejně jako s věkem či pohlavím nic nenaděláme, je nám to prostě dáno.

    Ale tak úplně bezbranní nejsme, protože existují ještě rizikové faktory ovlivnitelné, a my tedy máme v ruce možnosti, jak proces zbrzdit : záleží na nás

    • zda se budeme správně stravovat,
    • zda budeme kouřit či ne Prevence nemoci a podpora zdraví )
    • zda budeme nadměrně konzumovat alkohol, či ne
    • zda budeme líní a budeme se bránit tělesnému pohybu - a to i bez přítomnosti nadváhy,
    • zda budeme umět zvládat dlouhodobý stres, duševní napětí, a naučíme se relaxovat
    • zda nebudeme podceňovat svůj zdravotní stav, a podle potřeby budeme léčit své choroby - např.
      • cukrovku
      • vysoký krevní tlak,
      • dyslipoproteinemii
      • a ještě některé další laboratorní ukazatele (např. vysoký homocystein, ukazatele zánětlivé aktivity), jejichž význam pro aterogenezi není sice jednoznačný, ale jsou evidovány a dále studovány.

      Nesmíme také zapomínat, že působí-li současně několik rizikových faktorů, jejich nepříznivý vliv se násobí!

      Připomeneme si ještě jaké koncentrace plazmatických lipidů jsou v současné době v ČR považovány za hranice normy:

      Celkový cholesterol <5,0 mmol/l
      LDL - cholesterol <3,0 mmol/l
      Triglyceridy <2,0 mmol/l
      HDL - cholesterol >1,0 mmol/l

      Objeví-li se odchylky v těchto hodnotách, je to důvod, abychom přijali opatření, která snižují riziko cévních komplikací.

      Jaké jsou možnosti v prevenci a léčbě aterosklerotického procesu?

      Především se zaměříme na rizikové faktory, které vedou k vývoji endoteliální dysfunkce.Základním opatřením jsou:

      1. režimová opatření, tj. zavedení a udržování
      2. farmakoterapie, tj podávání léků, které ovlivňují především cholesterol
        • statiny - snižují syntézu cholesterolu
        • pryskyřice - snižují vstřebávání žlučových kyselin (a tím i cholesterolu)
        • fibráty - snižují především hladinu triglyceridů, ale také hladinu cholesterolu,
        • má-li pacient vysoký krevní tlak či cukrovku, podáváme také antihypertenziva nebo antidiabetika.

      Dalšími léky zasahujeme při tvorbě i hrozící destabilizaci aterosklerotického plátu, a můžeme ovlivňovat i trombotický proces a uzávěr tepny.

      Vidíme tedy, že současná medicina může zasahovat na všech úrovních aterosklerotického procesu. Bez naší včasné a poučené spolupráce však toho dokáže méně. Všichni se dožijeme své aterosklerózy, ale do určité míry záleží na nás, jak rychle a jak brzo.

      Pro zvídavé uvádím ještě další, doplňující informace v závěrečných citacích.
      Pro hravé pak doporučuji zvláště odkazy 4 - 51, kde najdou zajímavé prezentace této problematiky také na fotografiích a zvláště na videu.



      1. Zásady optimální výživy
      2. Obsah
      3. Tělesná aktivita
      4. Cholesterol Articles
      5. Video



Zpracovala MUDr Jana Škopková, CSc.
Aktualizováno: září 2010


Související odkazy:
  1. SIK/kapitola "O zdraví seniorů"
  2. SIK/kapitola "Rady a doporučení"

Senior Internet Klub
[sik.vse.cz]